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Tuberculose


  Patologias

Após ter sido considerada sob controle, a tuberculose ressurgiu na década de 1990 como uma das principais doenças infecciosas letais. Em alguns países, o aumento dramático do número de casos da doença deveu-se à disseminação da AIDS. Vinculado a esse fenômeno, o surgimento de linhagens de bactérias resistentes aos medicamentos contra elas empregados ameaçava transformar a tuberculose num flagelo semelhante ao que varreu o mundo antes da descoberta dos antibióticos.
Tuberculose é u

Os incas conheciam pelo nome de Anta, que em quíchua significa "cobre", a cordilheira situada ao sul do Peru, onde havia abundância desse metal. A denominação, que no século XVI aparece como Antas e Antis, passou depois a designar toda a cadeia.
Um dos mais altos e vastos maciços do planeta, só inferior em altitude ao Himalaia, nele se acham os pontos culminantes das Américas, e em suas encostas desenvolveram-se diversas culturas e civilizações.
Situação e relevo. Às vezes chamados tão-somente de Cordilheira, os Andes situam-se a oeste da América do Sul, do noroeste da Venezuela até a Terra do Fogo, alcançando 8.900km de extensão. De largura variável, atingem o máximo em território boliviano e estreitam-se gradualmente em direção ao sul, quando se apresentam como uma cadeia simples e de grandes altitudes na parte setentrional. Acham-se aí algumas de suas mais altas elevações, como o pico Mercedario (6.770m), o Tupungato (6.650m) e sobretudo o Aconcágua (6.959m), ponto culminante das Américas.
Do rio Copiapó para o norte, até a região do Vilcanota, os Andes subdividem-se em duas cadeias, a Ocidental e a Oriental, levantando-se entre estas um grande planalto (o altiplano boliviano), com altitude média superior a quatro mil metros e com alguns lagos, entre os quais, na fronteira Peru-Bolívia, o Titicaca. A cadeia Ocidental, nada mais do que a continuação para o norte da cordilheira andina do extremo sul, apresenta nesse trecho outros picos muito altos, como o vulcão Llullaillaco (6.723m). A cordilheira Oriental, de vulcanismo mais intenso, mostra-se menos coberta de neve.
Nas imediações do Vilcanota as duas cadeias unem-se, e mais adiante voltam a se dividir em duas, entre as quais se acham as nascentes do rio Ucayali, início do Amazonas. Na colina de Pasco unem-se de novo, desdobrando-se depois em três cadeias (Oriental, Central e Ocidental), ainda no Peru. Na verdade, a própria cadeia Ocidental é dupla nesse segmento, formando a cadeia Branca e a Negra. Corre entre as duas o alto Marañón. Nessa faixa peruana, os cumes, acima de cinco mil metros, são permanentemente cobertos pela neve.
No Equador, os Andes voltam a separar-se apenas em duas cadeias, Ocidental e Oriental. Estão aí vários vulcões ativos, como o Chimborazo (6.267m), o Cotopaxi (5.897m) e outros. Os Andes colombianos têm picos relativamente modestos, mas cobertos de neves eternas. Há manifestações vulcânicas ativas, como o Tolima e o Puracê, e o pico Cristóbal Colón (5.775m) é o mais alto da região. A cadeia Ocidental perde altitude para o norte e desaparece em território venezuelano, enquanto a Oriental inflete para leste e forma o sistema de Mérida, que guarnece o golfo de Maracaibo.


Geologia. Um corte ideal dos Andes, de leste para oeste, mostra uma sucessão de rochas dobradas e falhadas, entremeadas aqui e ali de rochas magmáticas. A formação dessa cordilheira, como a de muitas outras cadeias de montanhas, é ainda matéria de controvérsia sob diversos aspectos. Os Andes constituem a estrutura geológica mais importante da América do Sul, quer pelas dimensões gigantescas, quer pela influência que exerceram em fenômenos geológicos ocorridos em outras regiões sul-americanas. Embora sua fisionomia atual se deva a eventos geológicos mais ou menos modernos, a história da região andina aprofunda-se até o início do paleolítico, e é muito complexa.
Tanto os Andes como as montanhas Rochosas, os Alpes ou o Himalaia formaram-se pelo dobramento e elevação de espessas seqüências de rochas acumuladas em antigas depressões marinhas a que os geólogos dão o nome de geossinclinal. Esses dobramentos foram acompanhados por fenômenos vulcânicos muito intensos, cujas manifestações residuais ainda se observam em nossos dias. Os dobramentos e falhamentos que conduziram à formação dessas cordilheiras de estrutura tão complexa não se manifestaram de uma vez, mas reincidiram em épocas distintas, da era proterozóica à pleistocena. Uma das fases mais decisivas foi a do período cretáceo, em que a presença do mar, embora persistente, teve domínio oscilante: resultou daí a alternância de depósitos marinhos com depósitos continentais em diversos pontos.

Economia. Os recursos naturais dos Andes e a variação das características de seu solo são determinantes para a orientação dos sistemas econômicos dos diferentes países atravessados por esse vasto sistema montanhoso. Nas cadeias andinas da Venezuela, a atividade predominante é a agricultura de exportação de produtos tropicais, sobretudo café e cacau, nas menores altitudes.
Na Colômbia, as culturas predominantes já dependem da altitude: nas terras mais baixas, encontram-se a cana, o cacau, o algodão, a banana; as altitudes médias são o domínio do café, de que o país é o segundo produtor mundial; nas terras mais frias, plantam-se cereais. Embora secundária, a mineração de carvão, ouro e esmeraldas soma-se a jazidas de petróleo, que vêm sendo exploradas. Na região equatoriana, as principais atividades econômicas são o cultivo de cereais e batatas e a criação de ovinos e de lhamas.
Nos Andes peruanos também se criam lhamas, alpacas e ovelhas. A oeste, e no planalto, as terras são mais áridas, e a leste fica a floresta equatorial. A agricultura é apenas complementar, mas a extração mineral compreende ferro, cobre, prata, zinco, carvão e petróleo. Na Bolívia, a economia distingue-se igualmente pelo predomínio da mineração, sobretudo de estanho, zinco, chumbo e tungstênio.
No Chile e na Argentina os Andes alcançam suas maiores altitudes, a temperatura desce em direção ao sul -- baixando os limites das neves eternas --, e a umidade aumenta com os ventos marinhos. Há minas de cobre, ferro, nitrato e metais preciosos e, nos vales da parte central do Chile, excelentes culturas de tipo mediterrâneo, como a da videira, de que provêm os melhores vinhos de todo o continente.


Geografia humana. Nos Andes e em suas proximidades floresceram extraordinárias civilizações pré-colombianas, particularmente a do império inca (que ia do Equador até a metade do Chile) e a dos chibchas, que habitavam planaltos da Colômbia a mais de 2.500m de altura. Poucos testemunhos restaram dos conhecimentos e das artes desses povos, aniquilados pela ocupação espanhola.
As populações dos países que se criaram na cordilheira e em suas cercanias parecem ter mantido, ao longo do tempo, sua preferência pelas alturas, pois muitas das capitais aí se situaram, como é o caso de Caracas (920m), Bogotá (2.611m), Quito (2.850m), La Paz (3.636m). Esta última, em alguns pontos, fica acima de quatro mil metros, classificando-se como a capital mais alta do mundo. Mais ao sul, no entanto, as condições climáticas e os recortes cada vez mais agudos da cordilheira impedem essa concentração demográfica nas montanhas.
Na verdade, em termos de distribuição, os altos picos, as áreas frias chilenas de 42 graus de latitude sul para baixo e as semi-áridas ou desérticas do Peru e do Chile meridional são fracamente povoadas. Em contrapartida, os planaltos andinos da Venezuela, a região de Bogotá, de Lima, e as vertentes ocidentais do Chile, de clima ameno, registram as maiores densidades das regiões andinas.
Embora os territórios nacionais por onde passam os Andes já abrigassem em meados da década de 1990 cerca de 150 milhões de habitantes (compreendendo a Argentina, Colômbia, Chile, Peru, Venezuela, Equador e Bolívia), as regiões propriamente andinas reúnem um terço desse total. Expressivos contingentes de população indígena subsistem no Equador, Peru e Bolívia (quíchuas), assim como no Chile (araucanos), enquanto na Colômbia os negros, mulatos e mestiços em geral compõem a maior parte dos habitantes. Na Argentina, quase toda a população é de origem européia, tendo restado muito poucos representantes dos vários povos indígenas.
Nos países em que os ameríndios e mestiços predominam, observa-se um fato curioso: a proporção dos habitantes que se apresentam como católicos é muito maior que a dos usuários da língua espanhola.
São difíceis, nos Andes, os transportes e as comunicações, enquanto as redes rodoviária e ferroviária já construídas são insuficientes. Há exceções portentosas, como a rodovia Pan-Americana e estradas de ferro como a que sobe a Cuzco, no Peru, ou a que vai de Buenos Aires a Valparaíso, unindo os oceanos Atlântico e Pacífico. Há esforço crescente no sentido de ampliar e integrar os corredores existentes, embora em muitas regiões o melhor meio de transporte ainda continue a ser o lombo das mulas e das lhamas.
Exploração. As expedições científicas aos Andes tiveram início no século XVIII, mas só no final do século XIX se organizaram empreendimentos sistemáticos. Essa exploração começou pelos importantes vulcões nas proximidades da costa do Pacífico e penetrou aos poucos no interior, até alcançar, especialmente no Peru, algumas das cadeias de difícil acesso, que, em certos casos, só mesmo no século XX vieram a ser conhecidas. Os alpinistas pioneiros eram ingleses, alemães e italianos, seguidos mais tarde por americanos, franceses, holandeses, belgas e japoneses.
Na parte equatoriana da cordilheira Ocidental localizam-se mais de trinta vulcões significativos, salientando-se o Chimborazo e o Cotopaxi, os mais altos da Terra. A região foi estudada de 1736 a 1744 pelos franceses Pierre Bouguer e C.M. de la Condamine e pelos espanhóis Antonio de Ulloa e Jorge Juan. Seguiu-se a estes, entre outros, o cientista alemão Alexander von Humboldt, que em 1802 chegou a mais de 5.800m do Chimborazo. O cume só foi atingido em 1880 pelo inglês Edward Whymper, que fez a escalada completa de várias outras montanhas.
Voltando-se para o sul dos Andes, os montanhistas viram no Aconcágua sua meta mais ambiciosa. O pico, na província argentina de Mendoza, foi atingido por Stuart Vines e Matthias Zurbriggen, da expedição inglesa de Edward A. Fitzgerald, em 1897. Entre os maiores desafios estava a região andina do Peru e da Bolívia. Os picos do Huascarán foram pela primeira vez vencidos pela americana Annie S. Peck (1908), e uma expedição da Universidade de Harvard em 1950 alcançou o terrível Yerupajá, dito El Carnicero, com mais de 6.600m. De altitude ainda maior (mais de 6.860m), o segundo dos picos do Illimani, perto de La Paz, também só foi atingido em 1950: o pioneiro Sir Martin Conway alcançara o primeiro em 1898. Proeza à parte, e de grande fama, foi a descoberta da cidade esquecida de Machu Picchu (1911), no Peru, por Hiram Bingham.

ma doença infecciosa crônica causada por várias espécies de bactérias álcool-ácido-resistentes do gênero Mycobacterium. A forma clínica mais freqüente da doença é a tuberculose pulmonar, causada pelo M. tuberculosis (bacilo de Koch), mas podem ocorrer lesões cerebrais (neurotuberculose), osteoarticulares, cutâneas (lúpus) e ganglionares, produzidas ora pelo bacilo de origem humana, ora pelo bacilo de procedência bovina. O bacilo de Koch é uma bactéria extremamente pequena e resistente, em forma de bastonete. Pode viver em condições de aridez por meses seguidos e consegue resistir a desinfetantes de ação moderada.


Evolução da doença. A contaminação ocorre de duas formas: pela aspiração de bactérias expelidas pelo doente (via respiratória) ou pela ingestão de leite contaminado por M. bovis (via gastrointestinal). Ao tossir, espirrar e falar, o doente expele milhares de gotículas, cada uma das quais contém de um a quatro bacilos, capazes de permanecer várias horas em suspensão no ar. Uma pessoa que inale essas gotículas pode ser infectada. Após o contágio, forma-se nos pulmões um foco de infecção de natureza exsudativa. Surgem assim, como reação do organismo ao bacilo, as lesões microscópicas que dão nome à doença: os tubérculos, formados por um núcleo de células e tecidos mortos destruídos pelas bactérias e rodeados por células fagocitárias de defesa e por uma zona externa de tecido fibroso.
A tuberculose pulmonar primária ocorre sobretudo em crianças. A infecção não apresenta sintomas e o indivíduo infectado desenvolve imunidade permanente. O foco inflamatório é absorvido, sofre transformação conjuntiva e calcifica-se. Em alguns casos, entretanto, o bacilo se dissemina rapidamente pelos pulmões, cai na corrente sangüínea e pode alcançar qualquer órgão do corpo, especialmente as meninges, onde causa a meningite tuberculosa. Essa doença, a tuberculose miliar, é de evolução rápida e altamente letal.
Nos adultos, a tuberculose toma forma diferente. Os sinais mais claros da doença são fraqueza, perda de peso e tosse persistente. Como esses sintomas não regridem, a saúde geral do paciente se deteriora. O avanço do bacilo nos pulmões é lento. Ao invés de formar um nódulo duro e calcificado, produz uma massa de aspecto queijoso que rompe os tecidos respiratórios e forma cavidades nos pulmões. A doença ganha os brônquios, e o bacilo pode então ser expelido pelo indivíduo. Se algum vaso sangüíneo é afetado, o doente começa a tossir sangue.
As lesões podem atingir uma área pulmonar extensa, o que diminui a área disponível para a troca de gases na respiração. Se não for tratado, o paciente morre por falha na circulação de ar, toxemia geral e exaustão. Em alguns casos, a infecção se estende a outros sistemas orgânicos e pode afetar praticamente todos os órgãos: nodos linfáticos, articulações, ossos, pele, intestinos, órgãos genitais, rins e bexiga.


Diagnóstico. A tuberculose é geralmente diagnosticada pela detecção de bacilos de Koch no exame microscópico da cultura de escarro, urina, lavagens gástricas e do fluido cérebro-espinhal. Uma radiografia do tórax pode revelar sombras características das lesões produzidas pela doença. Outro método de diagnóstico é o teste tuberculínico. Injeta-se no antebraço do paciente uma quantidade mínima de tuberculina, proteína produzida em meio artificial de cultura no decorrer do crescimento de M. tuberculosis. Uma reação local alérgica produzida em até 48 horas revela que o indivíduo já esteve exposto ao bacilo no passado, mas não está necessariamente infectado.
O teste ajuda o médico a distinguir a tuberculose de outras doenças pulmonares em que as lesões, vistas na radiografia, lembram as da tuberculose. A abreugrafia, criada pelo brasileiro Manuel Dias de Abreu, é indicada nos censos sanitários de grandes populações, devido ao baixo custo e à eficiência na descoberta de lesões assintomáticas.


Prevenção e tratamento. A manutenção de boas condições de higiene e nutrição da população e o reconhecimento e tratamento precoce dos doentes infectados são os principais requisitos para a prevenção da tuberculose. A vacina BCG (bacilo de Calmette-Guérin), composta de bacilos atenuados, foi empregada em alguns países, com sucesso, no controle da infecção em crianças, mas se mostrou pouco eficaz na imunização contra a tuberculose pulmonar adulta. A principal forma de prevenção da tuberculose é, portanto, evitar a exposição à doença, o que significa tratar os doentes rapidamente, se possível em isolamento.
O tratamento da tuberculose pulmonar consiste na associação de medicamentos a boa alimentação e descanso. Diversos antibióticos descobertos nas décadas de 1940 e 1950 revolucionaram o combate ao bacilo de Koch. Dessas drogas, as primeiras usadas foram a estreptomicina, a isoniazida e o ácido para-aminossalicílico, todas três capazes de erradicar o bacilo do organismo humano. Outras drogas eficazes são o etambutol, a rifampicina, a tiacetazona e a pirazinamida. Para evitar que o bacilo se torne resistente a uma das drogas, usa-se administrar os medicamentos de forma associada. Mesmo que a infecção seja estancada rapidamente, a cura completa exige tratamento durante vários meses.


Declínio e ressurgimento. Até meados do século XX não existia uma terapia eficaz contra a tuberculose. De fato, do século XVIII ao XX, a doença foi a principal causa de morte no Ocidente, em todas as faixas etárias. O emprego de antibióticos a partir da década de 1950 resultou em índices de cura de até 95%. Até então, a maioria dos pacientes era tratada em sanatórios especiais. À medida que novos antibióticos foram descobertos, o tratamento da tuberculose deixou de exigir a internação dos doentes. Era necessário apenas um período de isolamento de duas semanas, após o qual estava eliminado o risco de contaminação.
Diante desse avanço, acreditava-se na década de 1970 que a tuberculose estava sob controle em praticamente todo o mundo. Com o passar dos anos, no entanto, algumas cepas de bacilos tornaram-se resistentes às drogas empregadas contra elas. Essa situação resultou do uso inadequado dos medicamentos disponíveis, seja pela insuficiência, seja pela irregularidade no emprego. As bactérias super-resistentes tornaram o tratamento mais difícil, tóxico e caro e ainda prolongaram o período de contágio.
O tratamento de pacientes infectados por cepas resistentes a dois ou mais antibióticos passou a exigir a combinação de drogas menos potentes e mais tóxicas por um período prolongado (até dois anos) e, em alguns casos, a remoção cirúrgica da porção doente do pulmão. Segundo cálculos divulgados pela Organização Mundial de Saúde (OMS), aproximadamente um terço da população mundial estava infectada pelo M. tuberculosis, em meados da década de 1990, e a cada ano adoeciam entre oito e dez milhões de pessoas, das quais três milhões morriam. Isso significou um aumento de 13,4% na taxa de mortalidade por cem


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